受托人的意见
连杆箱编号. 175
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
雇员配偶保险公司
1982年9月28日
Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee,; Paul R. 迪恩,受托人.
根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关胃绕道手术争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.
背景事实
该雇员的配偶在一名医生的照顾下治疗肥胖症. 她身高5英尺6.5英寸，体重235磅. 据她的医生说，她有长期的肥胖问题，但她自己通过饮食控制的努力并没有起作用, 与医生合作, 慧俪轻体, 等. 此外，她有胆囊疾病的可能性. 她入院接受择期胃旁路手术治疗肥胖.
该员工的配偶声称，她曾两次通过电话联系保险公司，询问是否会为她的胃旁路手术付款. 她两次都说，她被告知，只要对她的健康有必要，就会提供津贴, 她所需要的只是一封医生的信. The Insurance Carrier does not maintain copies of phone inquiries after six months; therefore, 他们没有通话记录. 保险公司声明他们的员工在合同语言方面受过良好的培训，因此他们有理由相信他们的员工会正确地解释要求.
问题或争议
雇主是否负责治疗肥胖的胃分流手术的福利?
各方立场
申诉人:胃绕道手术的费用应该支付，因为保险公司在电话中告诉她，只要对她的健康有必要，就会提供手术，她所需要的只是医生的一封信.
他们没有和病人的电话通话记录. 他们的否定基于Q&A #38, 哪条规定除非受益人的体重达到理想体重的200%或以上，否则不能为治疗肥胖提供福利.
相关的规定
第三条. A. (3)(f)雇主福利计划规定如下:
(f)外科服务的局限性
未经计划管理者事先批准，某些外科手术不提供福利. 此类外科手术包括但不限于以下内容:
整形手术，包括乳房成形术
肥胖症的肠道旁路治疗
胃旁路术治疗肥胖
小脑植入物
背侧刺激器植入
腭裂假体，如果没有覆盖的残废
儿童服务器官移植
第三条. A. (3)(h)雇主福利计划规定如下:
“福利是为受益人在家中提供的服务提供的, 在诊所或医生的办公室里治疗疾病或受伤, 如果由医生提供.
1978年合同问答第38号规定如下:
主题:肥胖
参考资料:1950年修订 & 1974年福利计划 & 信托、艺术. 三世,教派. A (3) (f) (h)问题:
1. a) Under Art. 三世,教派. A (3) (h)津贴仅限于"治疗疾病或受伤"的服务, 如果是由医生提供的. 在这种情况下，是肥胖的治疗，没有其他病理存在(如.g.(高血压、心血管疾病、糖尿病)，这是一项保险福利?
受托人的意见书. 175
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b)
答:1. a)
b)
在什么条件下提供手术治疗肥胖的好处?
是的，如果诊断是病理性的，病态的严重肥胖，那么.e.， 200%或更多的理想重量. 在治疗开始时有资格获得肥胖津贴的受益人在达到理想体重之前也有资格获得这种津贴.
除非满足下列所有条件，否则不提供肥胖手术治疗的福利:
根据第三条. A. (3) (h)在雇主计划中，由医生提供治疗疾病的福利. 然而，在Q下&A #38, 没有其他病理存在的地方, 只有在诊断为病态的情况下，肥胖的治疗才包括在内, 严重肥胖的病态形式, 病人的体重是理想体重的200%或更多, 并事先获得计划管理人的批准. 因为雇员的配偶在接受胃旁路手术时体重为235磅，而她的理想体重是130磅, 她不符合病态严重肥胖的要求(她的体重没有达到理想体重的200%或更多). 因此，雇主不负责胃旁路手术的费用.
除了, 关于电话请求事先授权的事实存在争议. 雇员的配偶声称，保险公司表示，如果手术对她的健康是必要的，并且如果她向他们提供了她的医生的信，他们将提供保险. 保险公司表示，他们不会提供这些信息，但会就正确的要求向她提出建议. 然而，运营商没有保留超过六个月的通话记录. 因为劳工部授予受托人的豁免只允许受托人解决有关福利性质的争议或雇主计划条款下的资格问题, 受托人可能不处理这个问题. 应该指出的是，根据雇主计划的条款, 必须事先获得计划管理人而非保险公司的授权.
受托人的意见
受托人认为, 根据雇主福利计划的条款, 雇主不负责支付对雇员配偶进行胃绕道手术的费用.