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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-128——1989年7月25日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为养恤金领取者提供螯合治疗的健康福利.
背景事实
1987年9月, 养恤金领取者就可能的螯合疗法(从体内清除不需要的金属离子)治疗他的冠状动脉疾病咨询了医生. 经检查和审查养恤金领取者的医疗记录, 医生指出，领取养老金的人患有冠状动脉疾病, 退行性关节和椎间盘疾病, 可能的免疫功能障碍, 高脂血症, 还有可能是重金属中毒. 这位老人从11月25日起接受了30次螯合治疗, 1987年和7月6日, 1988, 配合规定的营养补充方案. 除了, 领取养老金者因腰痛接受了物理治疗, right shoulder and neck pain; the physician also recommended multiple lifestyle changes. 医生建议养老金领取者每年继续接受10次或更多的螯合治疗.
雇主拒绝为退休人员的医生提供的螯合治疗提供福利.
争端
雇主是否须为在11月25日期间给予退休人士的螯合治疗提供利益, 1987年和7月6日, 1988?
双方立场
领取退休金者的职位:雇主必须为螯合治疗提供福利，因为这是雇主福利计划所涵盖的服务.
雇主的立场:雇主不需要为养恤金领取者的螯合治疗提供福利，因为没有确定其医疗必要性.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
第三条福利待遇
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务应包括在内, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
讨论
雇主福利计划第三条导言指出，所涵盖的服务仅限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务.
在这种情况下, 该患者在11月25日期间接受了30次螯合治疗, 1987年和7月6日, 1988; his physician is recommending that he continue to receive a course of ten or more chelation treatments annually. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本文件中提交的信息，认为螯合疗法主要用于急性, 急性重金属中毒的限时治疗. 根据顾问的说法, 一些罕见的疾病，比如威尔逊氏病, 其中包括不能代谢铜, 可以用
长期螯合治疗. Chelation therapy is used by some practitioners to treat atherosclerosis and arteriosclerosis; however, 顾问建议，螯合疗法目前在这个国家还不是冠状动脉疾病的公认治疗方法.
顾问认为，没有证据表明，养恤金领取者患有疾病或健康状况，需要本案例中实施的长期螯合治疗. 因此, 对养恤金领取者实施螯合治疗的医疗必要性尚未确定，雇主不负责为养恤金领取者实施的螯合治疗提供福利.
受托人的意见
雇主不需要为在11月25日之间给予养老金领取者的螯合治疗提供福利, 1987年和7月6日, 1988.