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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-239 - 1990年9月26日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(UMWA) 1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供砷和胆固醇筛查试验福利的争议的事实和情况.
背景事实
该雇员及其家人去看医生，担心他们血液中的砷含量可能过高，因为他们所在社区有三个家庭的成员因砷中毒而住院. 医生建议雇员及其家人接受砷中毒筛查试验. 医生还建议雇员及其配偶进行胆固醇测试，因为他们以前从未测量过胆固醇水平. 雇员说，他和他的家人在当地医院做了检查，因为当时公共卫生诊所已经用完了检查所需的用品. 雇员及其配偶于四月十一日接受砷及胆固醇测试, 1989, 雇员的儿子则于四月十六日接受砷化验, 1989.
雇员医生办公室5月4日的声明, 1989年的报告指出，由于在雇员居住的地区发现砷含量很高，因此进行砷测试在医学上是必要的. 1月16日, 1990, 雇员的医生表示，他对病人的砷含量没有任何特别的担忧，除了他们生活在受影响的地区. 他还表示，他对雇员及其配偶的胆固醇水平没有任何具体的担忧, 但我认为胆固醇测试是一项普遍的筛查程序，每个人都应该每隔几年进行一次. 6月7日, 1990, 申诉人提交了其医生办公室的另一份说明，说明在1989年4月进行检测之前，该雇员及其家人曾抱怨有模糊的头痛和腹部不适，认为为了病人的健康和精神健康，有必要进行排除砷接触的检测.
雇主拒绝为雇员及其家庭成员进行的砷和胆固醇筛查试验提供补贴.
争端
雇主是否需要为雇员及其配偶在4月11日进行的砷和胆固醇筛查测试提供福利, 他们的儿子在4月16日接受了砷筛选测试, 1989?
双方立场
雇员的立场:雇主必须为砷和胆固醇筛查测试提供福利，因为这些测试是由雇员的医生下令进行的，并且在医学上是必要的.
雇主的立场:雇主不需要为砷和胆固醇筛查测试提供福利，因为雇员及其配偶和儿子没有出现需要进行砷或胆固醇测试的特定症状.
相关的规定
《皇冠搏彩中心》第三条导言中有关部分规定:
文章Ill-Benefits
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.
第三条. A. (3) Co) 2. 的“雇主福利计划”规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(o) 初级医疗——杂项
2. 为免疫接种提供福利, 过敏脱敏注射, 巴氏涂片, 筛查高血压和糖尿病, 癌症检查, 失明, 耳聋, 以及其他必要的筛查和诊断程序.
讨论
雇主福利计划第三条导言将承保的服务限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 《皇冠搏彩中心网站》进一步指出，医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不包括在本计划之内. 根据第三条. A. (3) Co) 2. 计划的详情, 为免疫接种提供福利, 过敏脱敏注射, 巴氏涂片, 筛查高血压和糖尿病, 癌症检查, 失明, 耳聋, 以及其他必要的筛查和诊断程序.
在这种情况下, 医生最初提供了一份声明，表明下令进行有关测试是因为在雇员居住地区的居民中发现砷含量很高. 雇员的医生在1月16日进一步声明, 1990年，他对病人的砷含量没有任何特别的担忧，除了他们居住的地区在一些居民身上发现了高含量的砷. 医生还表示，他对雇员或其配偶的胆固醇水平没有任何特别的担忧, 但他认为，胆固醇测试是一项普遍的筛查程序，每个人都应该每隔几年进行一次. 尽管医生办公室在6月7日向皇冠搏彩中心网站提交了一份声明, 1990年表明，在要求进行检查时，家庭成员有"隐隐约约的头痛和腹部不适"的抱怨, 无文件(i).e.已经提交了医生的办公室访问记录来支持这一说法.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，认为该雇员的症状记录不充分, 他的配偶和儿子表示需要检测他们的砷或胆固醇水平. 顾问指出，就砷测试而言，中毒的证据(例如.g., 工业事故, 燃烧处理过的木材, 或者对某些除草剂消化不良, 杀虫剂或其他含砷物质)或有记录的中毒症状，如发烧, 头痛, 肌肉疼痛, 喉咙和胃灼痛, 恶心想吐。, 呕吐, 腹痛和腹泻表明需要进行筛查试验. 医疗顾问认为，本案的文件不能证明对雇员及其家人进行的砷和胆固醇测试在医学上是必要的. 因为在这种情况下进行检查的医学必要性尚未确定, 雇主不需要根据雇主福利计划的条款提供福利.
受托人的意见
基于本ROD中提出的特定事实, 雇主不需要为4月11日对雇员及其配偶进行的砷和胆固醇筛查测试提供福利, 1989, 也没有对雇员的儿子在4月16日进行的砷检测负责, 1989.